Chirurgie esthétique et Assurance Maladie : qui paie quoi ?
L'Assurance Maladie ne rembourse pas l'intervention esthétique. La complication médicale, en revanche, elle la prend en charge comme tout autre soin. Ce qui s'applique vraiment et où se situe la lacune de couverture.
Ceci est une traduction de courtoisie. En cas de divergence, la version allemande et les conditions générales des assureurs font foi.
Règle de base : l'Assurance Maladie ne rembourse pas l'intervention à visée esthétique
L'Assurance Maladie prend en charge les soins qui répondent à une finalité préventive, diagnostique ou thérapeutique. L'article L6322-1 du code de la santé publique le dit expressément pour la chirurgie esthétique : les prestations de chirurgie esthétique ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie. Une intervention à visée purement esthétique – augmentation mammaire, lifting, liposuccion – reste donc intégralement à votre charge, de même que le suivi postopératoire normal. Ces actes sont des actes hors nomenclature, à honoraires libres : la CCAM et la NGAP ne s'appliquent qu'aux actes remboursables, et le praticien doit vous remettre un devis détaillé écrit.
Exceptions : quand l'Assurance Maladie rembourse malgré tout
- Reconstruction mammaire après une mastectomie : après une chirurgie du cancer du sein, la reconstruction est prise en charge.
- Rhinoplastie avec obstruction respiratoire documentée : la chirurgie fonctionnelle du nez, par exemple la septoplastie, figure bien parmi les actes remboursables.
- Blépharoplastie avec réduction du champ visuel : lorsque la paupière supérieure tombante réduit la vision de façon mesurable, sous réserve d'un accord préalable du service médical.
- Chirurgie après une perte de poids importante : l'abdominoplastie est reconnue dans les cas où un retentissement est documenté (intertrigo, dermatites) – elle suppose un dossier clinique complet et un accord préalable.
- Chirurgie de la gynécomastie : possible à la charge de l'Assurance Maladie chez les hommes présentant une hypertrophie glandulaire cliniquement significative.
Complémentaire santé : aucun automatisme
Disposer d'une complémentaire santé, mutuelle ou autre, ne donne pas non plus un droit automatique au remboursement d'une intervention esthétique. La complémentaire n'intervient qu'en supplément de l'Assurance Maladie : si celle-ci ne rembourse rien, il n'y a en principe rien à compléter, et la quasi-totalité des contrats excluent expressément la chirurgie esthétique sans finalité médicale. Certains prévoient un forfait limité pour les actes hors nomenclature. Lisez les conditions générales ou demandez une confirmation écrite à votre organisme – avant l'intervention, pas après.
Le point décisif : les complications après une intervention esthétique
Ici, la situation française mérite d'être précisée, car elle diffère de la situation allemande. Si une complication survient après une intervention esthétique – une infection, une hémorragie, la nécessité d'une hospitalisation –, l'Assurance Maladie la prend en charge comme tout autre soin, selon les règles habituelles : tarif de responsabilité, ticket modérateur et participation forfaitaire restant à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé. Aucune règle française ne prévoit que vous participiez davantage aux frais au motif que l'opération était volontaire ; l'article L375-1 du code de la sécurité sociale ne vise que la faute intentionnelle et les seules prestations en espèces.
La lacune est ailleurs, et elle est double. D'une part, la reprise chirurgicale destinée à rétablir le résultat esthétique n'est jamais remboursée : refaire le résultat d'une intervention qui n'était pas médicalement nécessaire reste à votre charge, et ce sont justement les postes les plus lourds. D'autre part, et c'est le point le plus souvent ignoré : depuis le 31 décembre 2014, l'article L1142-3-1 du code de la santé publique exclut de l'indemnisation au titre de la solidarité nationale les actes dépourvus de finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice. Autrement dit, si la complication survient sans faute du praticien – l'aléa thérapeutique –, l'ONIAM ne peut pas vous indemniser et vous n'avez aucun recours contre la solidarité nationale. Une assurance frais de complications couvre exactement cette part, indépendamment de ce que reconnaît le système public.
Ce que couvre beautyprotect face à l'Assurance Maladie
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Base : comparatif des conditions générales réalisé par Gehling Consulting